有經驗的醫師如何診斷靜脈曲張？

腳常常水腫、脹痛、甚至有時會抽筋，這樣就是得了靜脈曲張嗎？靜脈曲張該怎麼診斷呢？

靜脈曲張診斷黃金標準：超音波

上述靜脈曲張的症狀常常與其他疾病類似，因此下肢超音波（duplex ultrasound scanning, DUS）是診斷靜脈曲張的黃金標準。有著非侵入性、無輻射的優點，這項檢查除了能直接觀察靜脈結構，評估血流，並且能精準測量逆流程度，是確診靜脈功能不全的關鍵。美國血管外科學會（Society for Vascular Surgery）等專業組織都強烈推薦將超音波作為診斷工具的首選。

根據 Labropoulos 等人 2003 年發表在《血管外科雜誌》（Journal of Vascular Surgery）上的研究，靜脈逆流時間超過 500 毫秒被明確定義為異常。這項開創性的前瞻性研究系統性地比對了健康受試者與慢性靜脈疾病患者的數據，發現超過 96.7% 的健康淺靜脈逆流時間都少於這個閾值，因此確立了 500 毫秒作為淺靜脈逆流的診斷標準。

這項發現已被納入多項權威性臨床指南，包括美國靜脈論壇、美國血管外科學會和美國靜脈與淋巴學會聯合發布的《2023 年和 2024 年下肢靜脈曲張管理臨床實踐指南》。該指南明確指出：

• 在大隱靜脈 (GSV)、小隱靜脈 (SSV) 等淺層主幹靜脈、以及脛骨、股深靜脈和交通靜脈中，逆流時間超過 500 毫秒即為病理性逆流，簡單來說就是有問題的血管。

• 而在股總靜脈、股靜脈和膕靜脈等深層靜脈中，診斷標準則為逆流時間超過 1 秒。

該指南同時也強調，判斷是否為病理性逆流與靜脈管徑大小無關。以逆流時間為準的量化標準，確保了臨床診斷的一致性與準確性，也是後續治療策略的重要依據。

因此在尋求靜脈曲張治療時，應尋找熟知治療指引且熟悉操音波操作的醫師，才能擬定正確的治療方針。

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參考文獻：

1. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, et al. Definition of Venous Reflux in Lower-Extremity Veins. Journal of Vascular Surgery. 2003;38(4):793-8. doi:10.1016/s0741-5214(03)00424-5.

2. Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, et al. The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society Clinical Practice Guidelines for the Management of Varicose Veins of the Lower Extremities. Part II: Endorsed by the Society of Interventional Radiology and the Society for Vascular Medicine. Journal of Vascular Surgery. Venous and Lymphatic Disorders. 2024;12(1):101670. doi:10.1016/j.jvsv.2023.08.011.

3. Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, et al. The 2022 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society Clinical Practice Guidelines for the Management of Varicose Veins of the Lower Extremities. Part I. Duplex Scanning and Treatment of Superficial Truncal Reflux: Endorsed by the Society for Vascular Medicine and the International Union of Phlebology. Journal of Vascular Surgery. Venous and Lymphatic Disorders. 2023;11(2):231-261.e6. doi:10.1016/j.jvsv.2022.09.004.

4. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The Care of Patients With Varicose Veins and Associated Chronic Venous Diseases: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. Journal of Vascular Surgery. 2011;53(5 Suppl):2S-48S. doi:10.1016/j.jvs.2011.01.079.

靜脈曲張的血管還能「再利用」嗎？心臟繞道手術的血管從哪來？

大隱靜脈(greater saphenous vein)逆流，是靜脈曲張常見的解剖位置，將近有77%～87%的患者都是從這條血管發病，而長期以來大隱靜脈也是心臟冠狀動脈繞道手術（CABG）中最常用的血管之一。然而，若這條靜脈已有病變，如靜脈曲張、管壁增厚、甚至是鈣化等，是否還適合使用呢？

答案是：應該盡量避免使用！

1992 年，Panetta 等人在針對 513 例使用靜脈執行繞道手術的研究中發現，有 12% 的患者雖術前未被診斷，但實際上其大隱靜脈已有靜脈曲張、血管再通、鈣化或明顯厚壁等病變。這些病變血管使用後的 30 個月通暢率僅 32%，遠低於健康靜脈的 73%。 早期失敗率甚至達到 20%。研究明確指出，病變靜脈應避免使用，除非別無選擇。

2024 年的組織學研究更進一步指出，靜脈曲張的大隱靜脈在顯微鏡下常呈現管壁增厚、平滑肌層紊亂與彈性喪失，這樣的結構無法長期承受動脈血壓，也更容易形成血栓與狹窄。因此，即使外觀看起來近乎正常，但長期靜脈高壓造成的血管組織學結構變化，已經不適合使用來做冠狀動脈繞道手術。

雖然 2023 年日本 Guntani 等人的研究報告，秉持著匠人精神在特例下使用修復過的靜脈曲張血管進行下肢動脈繞道，短期內雖有不錯成果，但這只是針對下肢動脈繞道的應用，且樣本數極少(只有9例)、病人選擇條件嚴格而且需要醫師的經驗和技術。在要求更高的心臟冠狀動脈繞道手術中，並不代表可以相提並論。

根據 2020 年《Nature Reviews Cardiology》的綜述性文章，大隱靜脈雖然容易取得，但 10 年內的失敗率高達 40–50%。許多失敗原因與血管取得方式、保存方法與血管本身品質有關。即使是健康的靜脈，也需小心處理，才能維持通暢。若血管本身就已有病變，更不應貿然使用，否則失敗機率大增。

結論

儘管自體大隱靜脈是傳統繞道手術常用的血管之一，但一旦出現病變（如靜脈曲張、鈣化、管壁增厚等狀況），其結構、通暢率與長期表現都會明顯下降。對於冠狀動脈繞道這種關鍵手術來說，使用病變血管不只是效果差，更可能有面臨再次手術甚至危及生命的風險。

因此，除非沒有其他選擇，否則應避免使用靜脈曲張的血管進行繞道手術。

綜合以上所述，大隱靜脈逆流造成靜脈曲張的患者，可以放心接受治療，不必擔心未來無法做冠狀動脈繞道手術。因為若評估後發現病變大隱靜脈不適合，醫生也會選擇其他更健康、更穩定的血管來進行手術，例如對側腳之大隱靜脈、內乳動脈、橈動脈等替代方案，保障手術的成功率與患者的長期健康。若因為擔心而讓患肢的靜脈高壓一直存在，反而對自己的健康埋下了一顆不定時炸彈。

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參考文獻：

1. Panetta TF, et al. Unsuspected preexisting saphenous vein disease: an unrecognized cause of vein bypass failure. J Vasc Surg. 1992;15(1):102–110. [PMID: 1728668]

2. Guntani A, et al. Short-Term Results of Varicose Vein Graft Used for Lower-Limb Bypass Surgery. Ann Vasc Dis. 2023;16(3):169–173. [PMCID: PMC10539130]

3. Mekata M, et al. Histological and morphological study of the saphenous vein in patients with varicose veins: Is it suitable as a bypass graft? Vasc Health Risk Manag. 2024;20:29–36. [PMCID: PMC10968262]

4. Caliskan E, et al. Saphenous vein grafts in contemporary coronary artery bypass graft surgery. Nat Rev Cardiol. 2020;17:155–169. https://doi.org/10.1038/s41569-019-0249-3

深層靜脈栓塞(deep vein thrombosis, DVT)

門診常常會遇到諮詢的病人問我這個是不是血管塞住？

逆流和栓塞其實是不一樣的喔！就讓我們一起來了解什麼是深層靜脈栓塞吧。

深層靜脈栓塞

深層靜脈栓塞（deep vein thrombosis, DVT）是指血液在深層靜脈中異常凝結形成血塊，常發生於腿部。但如果血栓脫落隨著血流進入肺動脈，就有可能演變成容易致命的肺栓塞（pulmonary embolism, PE）。

而深層靜脈栓塞的發生與「Virchow triad」有關：包含了血液滯留（Stasis）、血管內皮損傷（Endothelial Injury）以及血液過度凝固（Hypercoagulability）。這三個因素交互作用，就容易形成血栓。

臨床上，深層靜脈栓塞可分為「誘發性（Provoked）」與「非誘發性（Unprovoked）」兩種。

誘發性是指有明確誘因的血栓，常為暫時性的因素；而非誘發性則是沒有明顯外在觸發因素，通常是因為體質或遺傳因素。

常見的誘發性因素包括近期的大型手術、重大創傷、長期臥床或活動量極低的狀況。常見的狀況如骨科手術、神經手術或中風後的半身不遂，造成下肢血流停滯。此外，長途旅行、搭機久坐，也會使深層靜脈的血流緩慢，提升栓塞風險。而癌症患者也是高風險族群，無論是惡性腫瘤本身的高凝血傾向，還是因接受化療、置放中心靜脈導管、手術等治療因素，都可能增加血栓機率。懷孕與產後婦女則因為荷爾蒙變化、子宮壓迫下腔靜脈，以及生產過程的損傷與失血，也都屬於血栓高峰期，尤其合併高齡、肥胖、糖尿病、抽菸等因素時更須注意。

除了外在因素，部分藥物和慢性疾病也與深層靜脈栓塞有關聯，如口服避孕藥、荷爾蒙補充療法、部分癌症用藥，這些藥物有可能會提高凝血傾向。另外在心臟衰竭、腎病症候群、睡眠呼吸中止症、自體免疫疾病（如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎）、發炎性腸道疾病等患者，也都有相對較高的風險得到深層靜脈栓塞。

至於非誘發性因素，最常見的原因來自於體內的遺傳性血栓體質。最常見的包括第五因子 Leiden 突變、凝血酶基因突變、蛋白 C、蛋白 S及抗凝血酶缺乏，還有異纖維蛋白血症等。這些遺傳性高凝血狀況大多在首次發生靜脈栓塞時才被發現，部分患者甚至同時具備多種遺傳異常。此外，抗磷脂抗體症候群也是常見原因之一，這是一種自體免疫疾病，會讓血液更容易產生反覆性靜脈或動脈血栓，研究發現，有高達 14% 的反覆性深層靜脈栓塞患者具有此抗體。

其實，深層靜脈栓塞是一種可預防的疾病，只要在高風險族群中提早辨識風險因子，並在住院、手術、懷孕等期間採取預防性措施，如穿著彈力襪、使用間歇性氣壓裝置或預防性抗凝治療，就能大幅降低血栓發生率。若曾有不明原因腿部腫脹、疼痛，或家族中有靜脈栓塞的病史，建議尋找血管外科醫師討論是否需要進一步檢查與長期追蹤，若是已經診斷為深層靜脈栓塞已接受治療或長期服用藥物，除非發生不明原因出血或藥物過敏，則一定要遵守醫師給的囑咐按時用藥。

左腳深層靜脈栓塞引起全腿腫脹發紅

參考文獻：McLendon K, Goyal A, Attia M. Deep Venous Thrombosis Risk Factors. [Updated 2023 Mar 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470215/